Depression - Schmerz - Schlafstörungen: Diagnose

Häufigkeit

Der Symptomcluster „Depression - Schmerz - Schlafstörungen“ ist schon alleine deshalb häufig zu finden, weil jeder einzelne Symptombereich sehr häufig vorkommt. So leiden etwa 20% der Bevölkerung mindestens einmal in ihrem Leben an einer Depression, etwa 25% an Schlafstörungen und chronische Schmerzen werden von 15% der Bevölkerung angegeben. In Patientenpopulationen beim Allgemeinmediziner wird dieser Symptomcluster noch häufiger gefunden. Etwa die Hälfte der Patienten mit Schlafstörungen leidet an psychischen Störungen. Berücksichtigt man nur die schweren Schlafstörungen, sind es etwa zwwei Drittel der Patienten, die an einer psychischen Störung leiden. Im Mittel leiden etwa 65% der chronischen Schmerzpatienten an einer Schlafstörung. Depressionen kommen je nach Schweregrad bei 20-60% der chronischen Schmerzpatienten vor. Umgekehrt leidet ein großer Anteil der Patienten mit Depressionen an Schlafstörungen und körperlichen Beschwerden.

Wechselwirkungen

Die drei Bereiche Depression - Schmerz - Schlafstörung kommen aber nicht unabhängig voneinander vor, sondern beeinflussen einander in komplexer Art und Weise. So sind Schlafstörungen ein Symptom der Depression und können chronische Schmerzen aufrechterhalten oder verstärken beziehungsweise die kognitiven Störungen (z.B. Konzentrationsstörungen) bei depressiven Patienten aggravieren. Die Depression selbst kann Schmerzen chronifizieren und v.a. das emotionelle Schmerzerleben verstärken. Die enge Verflechtung dieser drei Symptombereiche zeigt sich auch auf neurophysiologischer Ebene. Es gibt viele Hinweise dafür, dass eine "pathologische Schmerzverarbeitung" im ZNS als pathophysiologische Grundlage für chronische Schmerzen verstanden werden kann. So deuten z.B. neurophysiologische Studien mittels ereigniskorrelierten Potentialen auf eine Störung der Aufmerksamkeitsfokussierung hin. Auch eine Akzentuierung der rechtshemisphärischen Verarbeitung zeichnet sich ab. In einer EEG-Studie bei chronischen Schmerzpatienten ergab sich eine Hyperaktivität im rechten frontalen Kortex, die mit einer erhöhten Schmerzsensitivität und negativen Affekten einhergeht. Ähnliche Veränderungen finden sich auch bei Patienten mit Depressionen.

Auf der biologischen Ebene ergeben sich z.B. Überschneidungen bei den Neurotransmittersystemen. Beginnend bei Veränderungen im serotonergen und noradrenergen System, die bei der Depression eine allseits akzeptierte wichtige Rolle spielen, bis hin zu den Endorphinen und Neuropeptiden wie Substanz P gibt es Neurotransmittersysteme, die sowohl in das Schmerzgeschehen als auch in Depressionen und in die Kontrolle des Schlafes involviert sind.

Auf der psychologischen Ebene können ebenfalls Überschneidungen gefunden werden. So sind z.B. kognitive Verzerrungen wie katastrophisierender Denkstil, eine gelernte Hilflosigkeit mit Außenattribuierung von Veränderungsmöglichkeiten oder ein Mangel an positiven Verstärkern sowohl bei chronischer Schmerzstörung als auch bei Depressionen zu finden. Arousalerhöhungen bei katastrophisierendem Denkstil führen zu Schlafstörungen.

Überschneidungen finden sich natürlich auch auf der sozialen Ebene. Die Behinderung und Beeinträchtigung der sozialen Funktionen ist bei diesen Störungen ein zentraler Faktor mit sozialem Rückzug, die so große Ähnlichkeiten zwischen chronischen Schmerzen und Depressionen aufweisen, dass sie zum Konzept der „larvierten Depression“ geführt haben.

Klinische Erfassung

Eine genaue Anamnese kann hier bereits wertvolle Hinweise geben. Wichtig ist es, die primäre Insomnie von organischen Schlafstörungen zu trennen, wie z.B. das Schlafapnoe-Syndrom mit dem Symptom Schnarchen, Tagesmüdigkeit, oft auch Adipositas, oder das Restless Legs Syndrom mit den charakteristischen Missempfindungen in den Beinen, die in Ruhe und abends bzw. während der Nacht deutlich zunehmen und die durch Bewegung leichter werden. Hinweise auf allfällige Parasomnien können ebenfalls durch eine sorgfältige Anamnese gewonnen werden.

Finden sich keine Hinweise auf Einschlaf-, Durchschlafstörungen oder vorzeitiges Erwachen, so können ein „Morgenpessimum“ der Schmerzen, ein nicht erholsamer Schlaf oder Tagesmüdigkeit auch Hinweise auf eine Schlafstörung sein, die unter Umständen in einem Schlaflabor abgeklärt werden sollte.

Natürlich können psychotrope Substanzen (z.B. Alkohol oder Nikotin) oder Schmerzmittel (z.B. vermindert Azetylsalizylsäure SWS [= slow wave sleep = Tiefschlaf]) oder selbst die lange Einnahme von Schlafmitteln (Benzodiazepine vermindern den SWS) ebenfalls die Schlafstruktur erheblich stören und damit zur Chronifizierung der Schmerzen, der Depression und der Schlafstörung beitragen.

Die exakte Differenzialdiagnose der Schlafstörung ist von besonderer Bedeutung, da Therapieansätze für eine Schlafstörung eine andere Therapie unter Umständen verschlechtern können. So können sedierende Medikamente ein Schlafapnoe-Syndrom aggravieren. Auch sedierende Antipsychotika oder manche Antidepressiva (z.B. Mirtazapin, SSRI) können ein Restless Legs Syndrom verschlechtern.

Depressionen und Angststörungen sind häufig mit Schlafstörungen verbunden. Die exakte Erfassung dieser Störungen ist ebenfalls von Bedeutung, da hier eine unkritische Verschreibung von Tranquilizern zu einer Langzeiteinnahme führen kann, die wiederum als Chronifizierungsfaktor wirken kann. Die Fragen nach abgelaufenen depressiven Episoden, Ängsten und der aktuellen affektiven Befindlichkeit sind unerlässlich. In diesem Zusammenhang ist es besonders wichtig darauf zu achten, dass auch die Suizidalität erhoben wird, die vor allem bei depressiven Patienten vorhanden sein kann. Initial kann eine Antidepressiva-Therapie diesen Symptombereich möglicherweise verstärken, sodass vorab besondere Vorsichtsmaßnahmen getroffen werden müssen. Auch die Abklärung hinsichtlich manischer Phasen bzw. hypomaner Phasen ist wichtig, da durch aktivierende Antidepressiva ein Kippen in eine Manie bewirkt werden kann. V.a. bei einer agitierten Depression sollte hier besondere Vorsicht an den Tag gelegt werden. Unter Umständen ist vorab ein Antiepileptikum als Adjuvans in der Schmerztherapie zu wählen. Unter „phasenprophylaktischem Schutz“ kann dann ein Antidepressivum eingeführt werden.

Mit Hilfe von Fragebögen (z.B. Beck Depression Inventar [BDI]) kann hier der Diagnoseprozess unterstützt werden.

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